本人刘从安，因病于2020年11月20日在周口市中心医院住院，在2020年11月25日出院。因保管不善，住院期间产生的费用发票不慎丢失，发票共计一张，号码：410008003，金额：5424.44元。

本人郑重承诺如下：

一、不将发票交由其他保险公司重复理赔。

二、一旦发现重复理赔的情况，自愿退还理赔款并承担一切法律后果。

承诺人：刘从安

2021年3月17日