党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视人民群众生命健康安全，将健康中国上升为国家战略，把人民健康放在优先发展的战略地位。作为农村人口比重大的千万人口大市，周口医疗资源紧缺，医疗服务需求很大，巩固脱贫攻坚成果推进乡村振兴，面临着农村低收入群体因病致贫、因病返贫的压力。怎样解决这些问题，关系群众切身健康利益。
紧密型县域医共体建设是分级诊疗落地的“牛鼻子”，也是实现县域医疗机构高质量发展的重要抓手。近年来，我市立足医疗供需矛盾突出，因病致贫、因病返贫比例高，医保基金不断触及风险红线这一市情，在借鉴吸收“三明经验”、系统总结“郸城经验”的基础上，强化党委领导、政府主导作用，按照“市强、县优、乡稳、村活”的总体改革思路，以体制机制创新为突破口，以服务能力提升为主线，以筑牢基层网底为重点，以建设信息化平台为支撑，以实施“53211”工程为抓手，高质量推进紧密型县域医共体建设由“局部探索、点上开花”向“市域一体、全面铺开”转变，推动医疗卫生事业由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，拿出了“市县一体、五医联动、数字赋能、中医贯通”的紧密型县域医共体改革实践答卷，初步取得了人民群众得实惠、卫生事业得发展、医保风险得防控的“三得”效果。
近期，国务院办公厅对全国10个“深化医药卫生体制改革成效明显的地方”予以表彰，周口赫然在列，获得国家重奖。这标志着周口医共体建设已经走在了全国前列。
党政协同高位推动医改
为了破除全市上下的僵化保守观念、患得患失思想，我市前瞻谋划，深入调查研究，广泛征求意见，多次召开医共体建设研讨会、务虚会，邀请国家和省医改专家作辅导报告，并签约聘请了国内、省内医共体改革权威专家参与评估论证，为深化医改工作提供技术支持和业务指导。此外，在系统总结“郸城经验”、借鉴吸收福建省三明市、浙江省等地经验做法的基础上，我市还科学制定实施意见，明确了全市紧密型医共体建设的总方案、路线图和时间表，实现了多部门思想上破冰、行动上突围。
我市顶格统筹，着力构建“市委领导、政府主导、部门协同、县级落实”的工作格局。在市级层面，成立了由书记、市长任双组长，市四大班子分管领导任副组长，市直有关单位一把手为成员的高质量推进紧密型县域医共体建设工作领导小组，同时建立工作联席会议制度，全力推进医改工作。在县级层面，各县市区均成立了由书记任主任、县（市、区）长任常务副主任，纪检、编办、发改、财政、人社、卫健、医保、审计等部门组成的医共体管理委员会，具体负责县域医共体建设的规划布局、投入保障、人事安排、政策制定和考核监管等重大事项。在医共体层面，成立了医共体党委，党委委员由卫健委领导班子及医共体集团总医院党委书记组成，卫健委党组书记兼任医共体党委书记，隶属于卫健委党组；医疗健康服务集团成立集团党委，集团党委委员由集团总医院和成员单位相关人员组成，党的建设全面加强。
工作中，我市以机制完善促落实，强力推进医改。一是建立奖惩考评机制。出台《周口市专项工作考评办法》，将医共体改革工作纳入政府年度综合考核，考评结果与年度考评、干部选拔、评先评优、资源配置挂钩，激励务实重干、创新求效。二是构建以“紧密型、同质化、控费用”等重要指标为导向性的考核评价体系。在横向考核上，制定了管理、服务、利益、责任共同体的考核评价标准，形成了督导评估、调度表态和专项考评“三项”机制协同推动落实的工作格局。在纵向评比上，市级层面，强调市级公立医院龙头作用，突出在救治市域内大病、重病、急危重症上取得的成效，确定好、中、差三个等级，同时将横向纵向考评结果运用到经费拨付、改革创新奖励、质量保证金返还、医保资金结余分配、职称评定、人事任免、干部聘任等方面，确保医共体建设取得实效。三是建立典型培育机制。采取调度会典型发言、推广先进经验、挖掘各地创新做法等举措，培育医共体改革先进典型，激励互学互鉴、比学赶超。四是建立运行监督机制。市、县两级成立督导考评组，常态化开展督导和阶段性评估；出台《全市纪检监察机关开展医共体建设专项监督检查工作方案》和《关于开展医共体建设专项审计工作的通知》，我市纪检监察和审计部门聚焦财政投入、人事薪酬制度改革、医保打包拨付、医共体人财物统管等工作重点和学科建设、人才培养、数据整合等关键环节，开展专项监督检查和审计，“暗访+评估、纪检+审计”，合力推进改革落实落地。
市县一体全面做实医改
市县联动塑体系——坚持改革系统思维，市县一体协同推进紧密型县域医共体建设，通过全面整合市、县、乡、村四级医疗机构资源，推动建立一体化、协同化、集团化的紧密关系。依托市中心医院、市中医院、市妇幼保健院，成立3个城市医疗健康服务集团，促进优质医疗资源下沉。依托市疾控中心组建市、县两级公共卫生服务中心，推进公卫、疾控、妇幼、监督等工作整体提升。全市整合县级公立医院34个、乡镇卫生院180个、村级卫生室7717个、民营医院183个，组建紧密型县域医共体22个，医共体内统一法定代表人，人财物统管，权责利一体。通过城市医疗健康服务集团和公共卫生服务中心内部设置“一办六部”，实现与各县（市、区）医共体高效对接，充分发挥“三集团一中心”龙头带动作用，实现与县域医共体上下联动、分工协作、密切配合、利益共享，促进专家、学科、管理“三下沉”，带动县域医共体能力、效率、质量“三提升”。
内外协同促运行——我市坚持内外同治，提高医共体运行效率。在外部治理上，县级层面成立医共体管理委员会，理清医改相关行政部门及医疗集团三方权责清单，变“多头管理”为“握指成拳”。在内部管理上，全市所有医共体均建立了医共体章程，明确了医共体牵头医疗机构和成员单位权责关系，健全了内部议事决策制度，成立“一办六部”（“一办”，即党政办公室；“六部”，即运营管理部、健康促进部、中医药服务部、信息化服务部、医保管理部、财务审计部）的内部运行机制。同时，市、县卫生健康行政部门按照“精简高效、分工明确、协同联动、运行顺畅”的原则，成立医共体领导小组办公室“一办六部”，推行一体化管理、连续性服务，加强与城市医疗健康服务集团、市公共卫生服务中心、县（市、区）医共体党委“一办六部”分口对接，实现功能定位的“分”、提供连续医疗健康服务的“合”。
多措并举提能力——我市坚持重心下移提质效，不断夯实发展基础。持续推进县级医院呼吸、重症监护、肿瘤等重点专科建设，加强胸痛、卒中、创伤、危重症孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治、慢病管理等中心建设，自强抓提升。通过互联网医院、专科联盟、远程医疗协作网、区域诊疗中心协作建设、名医工作室建设等方式，纵向贯通市、县、乡、村四级医疗资源，上联求突破。采取院长下派、专家下沉、技术帮扶、科室共建、资金设备支持等方式，下带夯基础。目前，全市建设国家级临床研究合作中心1个、省级区域医疗中心6个，建成国家级重点专科2个，省级重点专科22个、中原名医工作室17个，下派院长（副院长）、专家1087人，共建科室213个。随着市域一体化改革持续推进，“患者不动专家动”的就诊模式在基层全面实现，专家下沉带教帮扶，提升基层服务能力，真正让群众得到了实惠。
数字赋能强支撑——依托市级三级医院牵头组建4家互联网医院，与全国39家知名互联网医院签约合作，把全国优质医疗资源引进来，实现优质医疗资源线上线下协同互补，全民共享可及。2021年10月份以来，互联网医院累计开展远程专家会诊162人次，远程影像2097人次，远程心电47326人次，完成线上诊疗8797人次。同时，我市按照“资源共享、业务协同、多网互通、数据融合、标准控制、惠及民生”的原则，构建市、县、乡、村一体化医共体信息平台，搭建综合医疗数据资源中心，建设全员人口数据库、健康档案数据库、电子病历数据库、基础资源数据库四大基础数据库。实施信息支撑工程，布局全市医疗机构区域5G基础设施建设，实现全市乡镇卫生院以上医疗机构所在区域5G网络全覆盖和市域内县域间各层级信息互联互通，初步实现“一池汇全数、一屏知全局、一键察病情、一网聚合力”，形成“一线连千里，诊疗面对面”的诊疗新模式。
2022年5月18日，淮阳区王店乡的袁夏氏身患冠状动脉性心脏疾病，她在乡卫生院的帮助下，预约了市级专家李跃，通过远程会诊系统及时发现了疾病征兆，给出了后续诊疗方案。为实现数字赋能改革，我市累计投资12个亿完成5G网络基础设施建设，覆盖全市乡级及以上医疗机构，投资2.3亿元建成市、县、乡、村一体化医共体信息平台，市域内各层级医疗卫生信息实现互联互通。同时组建4家互联网医院，签约39家国内知名互联网医院，汇聚全国优质医疗资源一体，真正让群众在家门口就能挂上“专家号”。2021年10月份到2022年5月底，互联网医院累计开展远程会诊392例，远程心电会诊57960例，远程影像会诊1812例，完成线上诊疗10890余人次。
今年5月，家住项城市永丰乡闫庄村的胡冬梅，突发心肌梗死，120急救车15分钟后到达现场进行急救，33分钟后他就被送上第二集团总医院手术台进行了救治，目前已恢复健康。胡冬梅获得迅速救治，得益于全市大力推广的智慧医疗“一键呼叫”服务，2021年仅项城市就挽救了41名心梗患者的生命，避免了53名脑卒中患者后遗症的发生。市中心医院依托5G技术，以高级卒中中心为点，向下辐射21个县级卒中中心，以点带面，8000多名基层医生在线，仅2021年静脉溶栓就突破5000例、动脉取栓600多例，避免了4000多个家庭因病致贫、因病返贫的风险。“一线连千里，诊疗面对面”，现在群众不出远门就能享受到好医生、名专家的服务。
医防融合固基层——以筑牢网底为重点，我市建立市域一体化运行“1621”模式。即构建1个党委领导、政府主导的组织管理体系；整合区域内医疗卫生资源，成立以智慧家庭医生签约服务团队为核心，以市县乡多学科专家团队、重点发展专科团队为基础，城市医疗集团互联网医院和专科联盟团队为支撑，远程医疗服务团队为协作的6个健康服务团队，实行网格化管理，促进有序诊疗，引导错位发展；建立以基层为重点、以健康为中心、中西医并重、防治管结合、上联下带的市域整合型医疗卫生服务和运行效果监管评价2个体系；建立以1个市域一体化医共体信息平台为依托的支撑体系。目前，全市已组建市、县、乡、村四级家庭医生签约服务团队2333个，市、县、乡多学科专家团队76个，重点发展专科服务团队82个，远程医疗服务团队22个。全市居民健康素养水平从2017年的8.4%提升到2021年的28.97%。
中医药贯通显特色——我市注重发挥中医药简便廉验特色优势，多措并举支持中医药深度融入、全程参与医共体建设。全面加强乡镇卫生院中医馆和村卫生室中医治疗室建设，开展基层中医药适宜技术推广培训基地建设和人员培训，90%村卫生室能够提供4项中医诊疗技术。依托医共体牵头医院建设中心中药房，实行“六统一”管理，促进中医药服务下沉基层。推动医保政策向中医药和中医医疗机构倾斜，实施“一降二提一扩大一调整”政策，支持中医技术和中药在基层的推广应用，让群众在家门口就能享受到中医药服务。
“省、市、县中医专家经常来我们医院开展帮扶带教，传授中医药适宜技术，我们卫生院打造了标准化中医馆，增添了中医康复器械。现在，基层医生的中医诊疗技术水平高了，来做针灸推拿的病人络绎不绝，群众对我们的服务也是连连称赞。”鹿邑县玄武镇卫生院院长杨心用说。我市坚持“中西医并重、防治管结合”，充分发挥中医药简便廉验特色优势，将中医药深度融入、全程参与医共体建设。目前，乡镇中医馆建成率达95%，80%以上的村卫生室能够提供4项以上中医药适宜技术。
优化政策支撑保障医改
优化医改服务格局。我市按照中医、西医、预防各三分之一的改革设想，推动中医、西医、预防同步提升。坚持全市一盘棋，强化网格化建设布局和规范化管理，推动公立医院改革与高质量发展；加强医疗、医药、医保、医养、医改“五医”联动改革，加强市级城市健康服务集团、公共卫生服务中心和互联网医院建设，推动市、县、乡、村联动形成一张网。构建体现价值医疗、优质高效的市域整合型医疗卫生服务体系和“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗格局。
重塑医保支付体系。一是实行医保资金按人头打包拨付，倒逼各医疗机构主动控费，推动形成责任同担、利益共享紧密型医共体，实现医、保、患利益相容。二是实施以按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费为主，按病种、按床日、按人头付费为辅的多元复合式医保支付方式改革，实现医保基金结余，形成“医、保、患”良性互动、良性发展。三是创新综合监管机制。构建由政府督察、行业管理、集团监管、社会监督四级医疗基金监督管理体系，加大对医疗服务行为和医疗费用的监管力度，推动医保基金从医院“收入”向医院“成本”转变，医疗行为从“治病”向“防病”转变。
强化治药控费举措。我市公立医院全部取消药品加成，因药品零差率销售减少的合理收入，90%通过调整医疗服务价格补偿，10%由财政按原供给渠道补偿。持续开展药品耗材集中采购，降低虚高价格。2021年，我市落实国家、省药品集中带量采购中选品种6批，共205个品种353个品规，平均降价幅度超过50%，全市约定采购量达11558.54万片（粒/袋/支）；先后落实冠脉支架、人工晶体、留置针镇痛泵、接骨板及配套螺钉等9个批次耗材集中带量采购，共24类2700多个品规，平均降价幅度超过50%，中选品种的落地实施切实减轻了老百姓医药负担。
理顺医疗服务比价关系。我市推进“三合理一规范”专项整治行动，加强临床路径与处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用、中药饮片管理制度，过度医疗行为得到有效控制。建立医疗服务价格动态调整机制，逐步提高医疗服务收入占比，实现利益分配更加科学合理。通过价格调整进一步理顺了医疗服务比价关系。
探索医养结合模式。一是建设养老服务机构。不断增加医养结合服务供给，2021年底全市建立医养结合机构18家，建立老年医院5家、安宁疗护试点5个、老年人心理关爱项目试点社区9个。一级以上医疗机构中403个开设老年人绿色通道，开设率达86.3%。65岁及以上老年人医养结合服务指导79.34万人，老年人健康管理率81.38%，医养结合服务指导率66.98%。二级及以上综合性医院全部设置老年门诊和独立病区，老年医学科床位数、执业医师数、注册护士数逐年增长。二是营造支持环境。积极开展老年友善医院和友好型社区建设，全市13家二级以上医疗机构被命名为“河南省老年友善医疗机构”，69家一级基层卫生医疗机构被命名为“周口市基层老年友善医疗卫生机构”。3个社区被命名为“全国示范性老年友好型社区”，3个社区被命名为“河南省老年友好型社区”。三是推动医养结合。创新实施居村联养、集中供养、邻里助养、亲情赡养、社会托养“五养模式”。坚持医防融合、医养结合，制定医养签约服务规范，进一步规范医疗卫生机构和养老机构合作，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线，推动医养结合融合发展。
改革资金投入政策。我市落实政府办医责任，在医疗机构设置规划、建设用地、项目审批、重点专科建设、大型设备购置等方面予以重点支持和财政保障。截至2021年底，全市已累计投入35亿元，支持6所市级医院建设新院区、建设省级区域医疗中心。投入5615万元支持重点学科发展和人才培养，投入3.2亿元用于乡镇卫生院公益一类财政保障。
改革绩效分配政策。我市出台了《关于支持紧密型县域医共体人才下沉的若干规定》，分别从人才下沉、队伍建设、岗位设置、待遇保障、工作要求等五个方面，对下沉人才进行界定，制定了晋升中、高级职称时“凡晋必下”“凡下必优”的激励约束机制，并对薪酬待遇和下乡补贴进行了保障。同时，为引导医生树立以健康为中心的诊疗理念，我市调整绩效分配方式，通过增加家庭医生签约服务、健康宣教、帮扶带教、费用控制的分值，使其成为KPI指标，改变以往以创收盈利为主的思想痼疾。我市还出台了薪酬制度改革指导意见，落实“两个允许”政策，完善岗位绩效工资制度，以郸城县为试点实行院长年薪制。目前，全市94%的公立医院建立合理确定并动态调整薪酬制度。
改革人事编制政策。探索实行公立医院员额制管理，落实公立医院招人用人、岗位设置、职称晋升的自主权，打破现行公立医院编制管理限制，将医共体内县级医疗机构和基层医疗卫生机构的编制统筹使用，适当放开医务人员编制与职称比例限制，合理核定各级公立医院人员规模，改编制使用审批制为备案制，由医共体自主考录聘用人员，招聘结果报县级卫健部门和人社部门备案，在工资总额制度下，实行编内编外人员同工同酬。推行乡、村基层卫生人员实行“乡聘村用”、一体化管理，对具备执业（助理）医师资格的乡村医生择优纳入乡镇卫生院统一管理，依法参加企业职工基本养老保险、工伤保险。目前，已有280人纳入“乡聘村用”并与乡镇卫生院签订劳动合同，乡村医生以灵活就业人员身份参加企业职工基本养老保险3003人。
医改成果实现扩面提效
通过不断探索实践，我市医改推进由点及面、医改成果实现扩面提效。
郸城县作为全国紧密型县域医共体试点县，2019年被国务院办公厅表彰为“公立医院改革真抓实干成效明显地方”，荣获全国2020年度“推进医改、服务百姓健康”十大新举措，2021年荣获“河南省优秀改革成果一等奖”。县域内住院患者次均费用从2018年的5083.61元降至2021年的4997.21元，下降1.7%，门诊次均费用从2018年的129.14元提高至2021年的141.87元，年平均增幅3.18%。平均住院日从2019年的10.1天降至2021年的7.53天。我市自2021年市域一体化推进紧密型县域医共体建设以来，门诊、住院次均费用增幅分别同比下降10.41%、0.48%，住院费用实际报销比例同比提高6.48个百分点。2022年第一季度，我市实际住院补偿比同比提高1.13%，次均住院费用同比下降10.1%，全市居民健康素养水平由2017年的8.7%提高到2021年的28.4%，改革稳步向好，群众看病负担逐步减轻，获得感明显提高。
通过深化县域医疗卫生事业供给侧结构性改革，我市医疗卫生服务体系逐步完善，医疗卫生资源配置和使用效率稳步提高，基层医疗卫生服务能力全面提升。三年来，全市医院财政补助收入逐年提高，2021年医院、基层医疗卫生机构财政补助收入与2018年相比分别提高76.92%、54.04%。2022年4月，我市被国务院表彰为“2021年度深化医药卫生体制改革真抓实干成效明显督查激励地方”，并获中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目支持，公立医院发展动力更加强劲。2021年底，全市医疗机构业务用房面积、万元以上设备台数相较于2019年分别增加64万m2、11068台，医疗机构基础硬件设施明显改善。2021年底，全市三级医院11家，相比2019年增加9家。县级综合医院全部达到二级甲等，全市建成省级区域医疗中心6个，31家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到国家“推荐标准”，96家达到“基本标准”。乡镇卫生院中医馆实现全覆盖，全市建成省级示范中医馆35家，医疗服务能力明显提升。全市千人床位数、执业医师数、护士数、医护比分别从2019年的5.73张、2.14人、2.08人、1.02提高至2021年的6.29张、2.39人、2.42人、0.99。本科以上学历、中级以上职称人才占比分别从2019年的19.5%、14.6%提高至2021年的23.8%、15.2%，医疗资源有效扩容。
我市通过改革医保支付方式，把医保基金从医院“收入”变为医院“成本”，倒逼各医疗机构主动控制不合理医疗费用，我市医疗机构实现由被动控费向主动控费转变，有效防范和化解了医保基金风险，从根本上堵住了按项目付费导致医保基金年年亏空穿底的制度漏洞，从制度层面破解了群众反映强烈的看病难、看病贵问题，初步实现了病人、医保基金“双回流”。2022年第一季度我市县外、市外转诊率与同期相比，分别下降4.82%、5.27%；县外、医保基金费用占比与同期相比下降7.81%、9.37%。外转总费用占住院总费用的比例同比下降5.9%，外转医保基金占住院医保基金支出的比例同比下降6.7%。特别是郸城县作为医保支付方式改革先行县，三年来医保资金累计结余2.39亿元。
