高琳琳，（身份证号码：41270119******1029） 于2023年2月13日在河南雅乐园置业有限公司缴纳款人民币大写：伍仟元整(￥5000)，票据票号：8042124。因本人原因，不慎将上述票据丢失，特声明原票据作废。如由此引起的一切经济纠纷及法律责任由我本人承担，与河南雅乐园置业有限公司无关。

特此声明

声明人：高琳琳

2023年6月28日