今年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），《意见》指出，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

坚决守住基金的安全底线。医保基金是人民群众的“救命钱”，近年来，通过专项检查、交叉检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。目前，定点医药机构明目张胆的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”等老问题尚未有效根治。随着医保领域改革深入推进，违法违规新问题日益凸显，医保基金监管形势依然严峻复杂，亟须建立健全常态化监管的制度和方法，坚决守住基金的安全底线。

现在违法违规使用医保基金，有三个明显特点：第一个特点是有些骗保行为从台前转到了幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处的难度更大。第二个特点是好解决的问题逐步得到解决，还有很多难题需要监管部门寻找解决的办法。第三个特点就是过去的挑战依然存在，新情况、新问题不断涌现。随着便民服务、异地就医的深入推进、职工门诊共济改革的实施、门诊统筹全面铺开，医保基金监管的工作量和难度进一步加大，《意见》的出台，有效解决现实中面临的突出问题和难点问题。

明确医保监管各方职责，形成监管合力。《意见》提出，要明确医保基金监管各方职责，包括强化医保行政部门监管责任、强化医保经办机构审核检查责任、强化定点医药机构自我管理主体责任、强化行业部门主管责任、强化地方政府属地监管责任，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。强化定点医药机构自我管理的主体责任，因为定点医药机构是医保基金使用的主体，需要定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理规范地使用医保基金。强化行业部门主管责任，各部门要按照职责分工落实相关监管职责。强化地方政府属地监管责任，地方各级人民政府对本行政区域内医保基金的使用负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，真正为医保基金监管提供坚强有力的保障。

创新监管方式，追查违法违规行为。针对当前监管形势，《意见》明确提出，要成体系地推进基金监管工作。强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。目前，依托全国统一的医保信息平台，医保监管充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪。通过大数据分析，锁定医保基金使用违法违规行为，有效解决监管面广、工作量大而监管人手不足的矛盾。目前，监管药品2967种，中药饮片892种。我市目前有“两定机构”1400多家，村级卫生室7000多家，而我市监管力量仅300多人，“两定机构”和监管人员比例相差很大，必须创新监管方式，如通过大数据监管的方式，来解决现实中面临的挑战和难题。

2022年是全市医保基金使用监督管理突破年，通过探索周口经验，打造周口样板，锻造监管铁军，建设全省基金监管新高地，实现追回违规医保基金的突破（全省第一）、行政处罚的突破（全省第二）、监管方式的突破，涌现出一批能打硬仗、更能打胜仗的监管铁军，总结出周口基金监管“1345”工作法，先后在省医保局工作推进会、培训学习会进行汇报交流和专题授课，年度工作目标完成质量高、成色足、效果好。全年查处定点医药机构1634家（医院447家、药店1187家），暂停医保服务协议10家，解除医保服务协议10家，查处个人违法行为18起28人次，追回医保基金8972.28万元，行政罚款681.72万元，追回医保基金和行政罚款分别占全省15%、10%，分列全省第一、第二，综合排名稳居全省第一梯队，基本实现建立全省基金监管新高地的总目标。

建立健全监督管理机制，形成合力破解难题。《意见》明确，要进一步建立健全监督管理机制，强化协议、行政、司法综合运用，破解各类监管难题。推进信息互通共享，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。

加强医保基金监管，必须加强各部门的协同配合，形成监管合力。2022年，市医保局、市公安局和市卫健委联合开展打击欺诈专项整治行动，查处个人违法行为18起28人次，涉案金额超过68万元。2023年，市医保局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫健委五部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，进一步加强协同配合，共同守护好老百姓的看病钱、救命钱。②26

（刘初 整理）