记者 徐启峰 王吉城 通讯员 徐顺利/文

淮阳古称陈州，包公放粮的传说就发生在这里。铁面无私的北宋名臣包拯，凭一腔正气、三口铜铡，不畏权贵，为民伸冤，秉公放出“救命粮”，救生民于濒危，千古传诵。

新的历史时期，淮阳区医疗保障局以高度的政治责任感和使命感，积极推进医保智能场景监控系统建设，把监督视角伸向全区25家公立医疗机构、996家村卫生室，全天候、无死角审视医疗行为，形成强大震慑，精准打击医保基金套支乱象，织密医保基金的“安全网”，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，亦是功德无量。

他们的事迹没有那么轰轰烈烈，但是收到的成效令人刮目相看：医保智能场景监控系统今年3月份上线以来，全区医保基金支出由3月份的6937万元，逐步下降至7月份的5195万元；人均住院费由3月份的9000多元下降至如今的6500多元。

医保基金支出、群众看病费用实现“双降”，淮阳区医保智能场景监控系统显示出“大神通”，有力守护人民群众健康“幸福线”，为清廉医院建设和清廉医保建设注入新能量，也为全市范围内推进医保基金监管制度体系改革积累下丰富经验。

势在必行 ——我国全面铺展医保智能场景监控系统建设

长久以来，“两定”机构（定点医院、定点药店）医保基金监管存在点多线长面广、监管力量不足、取证困难等问题，造成骗保套支行为屡禁不止，医保基金大量流失。这种现象全国普遍存在，成为医保基金监管难以消除的痛。

飞速发展的大数据、云计算、人工智能为医保基金监管提供了新思路、新手段。2020年，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，指出医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，要求加快推进医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中、事后监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

2022年年初，国家医疗保障局发布《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》，提出“以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为目标，统筹医保信息化和标准化发展，全面深化医保信息平台应用，筑牢网络和数据安全防线，加快构建平台运维管理体系，不断提升医保服务支撑能力”。

智能场景监控是国家医保信息平台26个子系统之一，是实现医保基金监控由人工审核向智能监管转换的重要措施，可以实现实时视频监控，随时调取各定点医疗机构住院、诊疗等场景，实时远程查床等，可有效解决以往医保基金监管和稽核过程中诸如挂床住院、冒名就医等痛点和难点问题。智能场景监控系统是医保信息平台建设的重中之重，但是截至2022年年底，此系统仅在我省个别城市局部应用。淮阳区医疗保障局紧抓医保基金监管痛点，率先在全省大规模启动智能场景监控系统建设，把监管视角先行伸向区内所有公立医疗机构，努力向参保群众交上一份满意的答卷，拧紧医保基金的“安全阀”。

兵贵神速 ——淮阳区两个月实现智能场景监控上线

2022年11月8日，周口市医疗保障局召开国家医保平台信息化建设工作推进会，要求医保智能场景监控系统在周口尽快落地，选定淮阳区为试点单位。

淮阳区医疗保障局领命即行，当日下午与医疗保障智能场景监控系统中标公司智慧眼公司对接，邀请工程师介绍各个场景所需配置设备及其可实现功能。会后，他们旋即与工程师实地走访、勘察几家具有代表性的定点医疗机构。智慧眼公司初步对不同级别、不同类型的定点医疗机构做出智能场景监控系统设备铺设初步方案及预算。

淮阳区医疗保障局对此方案进行集中讨论，认为可行。11月20日，淮阳区医疗保障局选择一家三级定点医疗机构（有血透）、一家乡镇卫生院、一家门诊慢性病药店及两家村卫生室作为试点先行铺设医疗保障智能场景监控系统设备，运用“视频监控+人脸识别”技术，对医疗过程中的关键环节以及定点医疗机构的主要出入口和重点区域，加入视频监控、人脸识别等智能化监管手段，运用计算机视觉技术实现住院、购药等医疗行为的真实性监管，精准识别冒名就医、挂床住院、虚假就医、多卡集中购药等社会热点关注的骗保行为，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。

2022年12月底，经过前期试点、外出考察，淮阳区医疗保障局召开智能场景监控系统安装启动会。2023年1月4日，淮阳区医疗保障局把全区分为3个片区，组织精干力量，同时在3个片区全面铺开，进行设备安装调试工作。

铺设医保专网，完成医保经办机构、乡镇（街道）、村（社区）的医保三级骨干网络，解决智能场景监控设备必须连接医保内网问题。

针对乡镇卫生院与村卫生室数量多、IP地址数量缺口大问题，淮阳区医疗保障局积极与周口市医疗保障局、网络运营商协商沟通合作，拿到了足量IP地址以备使用。

从定点医疗机构的立场进行深入剖析，加强沟通交流，利用以点带面、典型带动推进系统建设，比如周口市第一人民医院带动区直医院，王店卫生院带动乡镇卫生院，敦促“两定”机构配合网络搭建，主动接受监管。

督促部分定点医疗机构按国家标准进行HIS（医院信息系统）改造。

逢山开路，遇水架桥，淮阳区医疗保障局步步为营，逐一解决智能场景监控系统铺设过程中出现的难题，短短两个月时间，在系统覆盖区内所有公立医疗机构（25家），实现智能场景监控系统上线运行，随后逐步延伸到村卫生室。截至目前，全区996家村卫生室及诊所全部安装医保智能服务终端，应用实施工作正逐步开展。

“早一天建设使用，就能早一天堵住医保基金支出的‘跑冒滴漏’。加快智能场景监控尽快落地，是我局半年多来的中心工作、第一要务，我们必须快马扬鞭、不负期待。”淮阳区医疗保障局党组书记、局长王伟说。

明察秋毫 ——“智慧眼”里违法违规医疗行为无处遁形

淮阳区医保智能场景监控系统，通过数据汇总、整理分析，对比大数据规则库拟定预警规则，智能抓拍、分析、审核违规行为等技术手段，倒逼医疗机构加强行业自律，主动优化出入院标准及诊疗、治疗收费等医疗行为。智能场景监控系统的落地应用，把事后稽核关口前移，深化了源头治理，对医疗机构过度治疗、虚假治疗，分解住院、挂床住院，串换药品、医保卡套现、冒名就医等违法违规行为有较大震慑作用，有效减少了医保基金损失。淮阳区智能场景监控首先瞄准医保套支重灾区住院、透析、康复理疗等重点场景。住院场景方面，3月份至7月份总下发任务数1386次，查床人次7673人，发现疑似挂床2877人次、分解住院112人次，淮阳区医疗保障局稽核中心正根据以上疑点数据，分批分类进行实地稽核，已稽核疑似挂床2355人次、分解住院79人次。全区25家开展医保智能场景监控医疗机构住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康复理疗场景4月份上线，全区康复理疗人次环比3月份下降37.2%，支出费用环比3月份下降58.88%。血透场景5月份上线应用，部分医院血透医保支出环比4月份下降35%，效果十分明显。

8月20日，淮阳区新站镇肾衰患者雷某在家人陪同下来到淮阳区中医院做血透治疗。血透室AI摄像头悄无声息地记录了他治疗的全过程：进出医院门、透析前后称量体重，以及接受治疗情况。

雷某的家人守在外面，欣慰地告诉记者：“以前没有医保时，他血透一次要花1000多元，现在每个月做13次血透，个人花费只需要200多元，感谢国家的医保好政策。”

门诊血液透析，国家医保限额标准是7000元/月，每年补助8.4万元。这对于很多患者来说是“雪中炭”、“及时雨”、困苦中的亮光；对于一些不法医疗机构来说，这是“唐僧肉”，想尽办法也要剜下来一块，虚假治疗、冒名就医等骗保行为禁而不止。智能场景监控系统有效堵住了这个漏洞：患者人脸识别不通过，不被信息平台认证，就无法进行医保结算；治疗时间不足，系统会自动预警，提示疑点；称量体重是辅助手段，患者血透前后体重无变化，也是疑点。在“智慧眼”的监督下，血透治疗的违规行为难以遁形，费用自然就降了下来。

智能场景监控系统推行以来，淮阳区医保基金支出呈逐渐下降趋势：3月份支出6937万元，4月份支出6542万元，5月份支出5703万元，6月份支出5211万元，7月份支出5195万元，医保基金运行的压力逐渐得到缓解。

人均住院费由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控费效果明显。很多患者及家属明显感觉到：医院收费低了，项目没那么花哨了。

斩断贪婪之手，堵住“跑冒滴漏”，恢复公平正义，在与骗保、套保行为的斗争中，淮阳区医保智能场景监控系统发挥着日益重要的作用。下一步淮阳区医疗保障局持续加强深化应用场景，将医保智能场景监控由目前的住院、透析、康复理疗重点场景扩展到门诊、检验等场景，加强监控医疗流程中的各个环节，提升医疗安全与质量；加强与卫健、公安、纪检等部门的协同，形成工作合力，规范医保基金使用行为。

在淮阳区医疗保障局三级医保网络中，每家单位在显著位置都挂有一块标牌：中国医保，一生守护。这是医保人的庄重承诺。科技赋能，他们守护的能力必将越来越强，把政策的甘霖洒向万千病患家庭！

本版图片由记者刘俊涛 梁照曾提供