近年来，周口市医保局深入推进医保智能场景监控系统建设，构建起全方位、全流程、全环节的医保基金安全防控体系。深化“放管服”改革，持续优化营商环境，以数字化为引擎，推动医保事业高质量发展。

智能监控常态化，织密基金监管网

周口市医保局按照“试点先行、分级组织、整体推进”的原则，指导淮阳区、沈丘县先行对一级以上(含一级)定点医疗机构的住院、门诊、康复理疗场景进行监控，对定点零售药店进行购药场景监控，对开展血液透析项目的定点医疗机构进行血透场景监控，对村卫生室进行诊疗场景监控。在医保经办机构、医疗机构结算窗口设置医保业务综合终端，通过智能监控，实现“面上成网”，护航医保基金运行安全。

医保智能场景监控系统主要通过在医保经办机构、医疗机构主要出入口、收费结算窗口、重点检查场所通道等重点区域使用智能视频监控、人脸识别、视频结构化等。通过实人核验、大数据分析、医疗服务现场视图数据与业务数据交叉比对等方式，重点防范欺诈骗保行为的发生，有效弥补医保基金事前监管、智能审核后劲不足等问题。

实现从线索检出到调查取证、稽核处理的全流程闭环监控，缓解医保基金监管力量薄弱、人员数量不足、专业性不强等困境，实现监管场景“一窗呈现、远程监管”，有效提升整体的监管效能。

实现事前、事中、事后的全过程闭环式监管，促使医疗机构工作人员和医保服务人员增强自律自控意识，将医保服务人员开具的相关服务与被服务对象关联分析，确保每一项服务真实、可追溯。

经过一段时间的探索实践，我市医保智能场景监控初见成效。通过视频监控、智能分析、大数据分析、各场景监管规则模型和相关监管闭环作业等功能（如证据链留存、线下稽核等）的运用，有效防范血液透析场景的治疗频次异常、虚开项目，住院场景的挂床住院、小病大治、虚假治疗，康复理疗场景的虚记理疗次数、理疗次数超平均值、串换理疗项目，购药场景不符合客观事实等违规行为，初步形成“零容忍”的高压监管态势和规则建立、自动分析、预警推送、线下稽核、知识形成的闭环监管模式。

智能服务常态化，深化“放管服”改革

周口市医保局持续深化医保领域“放管服”改革，不断提高管理精细化程度和便民服务水平。聚焦门诊重症慢性病待遇落实的难点堵点问题，将门诊重症慢性病申报由年度申报调整为按月申报，实行申报评审权限下放至定点医疗机构、“双定点”、长处方等创新举措，参保人员可就近到评审机构提交申报资料，定点医疗机构对申报、鉴定、发证实行“一站式”服务。

优化服务模式，就医全程“刷脸办”更快捷。“不用带医保卡，‘刷脸’就能交钱，真是太方便了。”60岁的章先生到淮阳区人民医院门诊就诊，体验到“刷脸”就能使用医保就医的便利。

周口市医保局大力推进智慧医保全程“刷脸”就医，以医保业务综合服务终端为载体、医保电子凭证为媒介，利用人脸识别技术让参保患者通过“刷脸”完成医保费用结算，大大缩短患者看病就医时间。从挂号、取号开始，通过医院铺设在门诊大厅、各诊区导诊台、结算窗口的医保综合服务终端，患者就可以“刷脸”完成医保身份认证，实现挂号、缴费等功能，无须再使用身份证、医保卡等传统身份介质，轻松实现医保报销及个人自付费用的“一站式”结算，提高了群众就诊效率，缓解了长期以来困扰群众的“看病5分钟，交费半小时”的就医难题。

推进服务下沉，门诊统筹“就近办”在身边。“王婶，这次给您开的支气管炎药是沙丁胺醇，有两盒，费用是44元，医保统筹报销了22元，您自己只要支付22元，您确认后在单子签下名字就可以了。”在淮阳区安岭镇某村卫生室，村医为村民进行医保门诊结算。“如今在我们村卫生室买药就能报销，真是方便又省心。”直接享受到医保门诊报销服务的村民王某感叹道。

周口市医保局工作人员深入社区（村）调研，深入分析制约村卫生室开展医保门诊统筹报销的难点堵点问题。积极协调省医保局，为村卫生室配备医保业务综合服务终端，提升村卫生室医保服务硬件设施。实地指导村卫生室医保系统建设，分批分步骤扩大城乡居民医保门诊统筹定点范畴，实现定点医疗机构全覆盖，让医保服务直达“家门口”。

周口市医保局基于医保业务综合服务终端设备，开发了医保公共服务系统。医保经办点利用此系统，可办理参保登记、参保信息查询及变更和异地备案等多项医保经办事项，建设更多一体化医保服务网点，打造距离更近、响应更快的“15分钟”医保服务圈。

通过近年来的不断探索，周口市医保局数字化建设成果在支撑医保基金监管、推进医保领域改革、提高医保服务水平等方面发挥了积极作用。③12（刘初 郭昕）