致周口市天华置业有限公司：

徐公俊（男，汉族，身份证号：412727194812070413）1948年12月7日出生，因自身原因，将贵公司开具的购房收据遗失，收据号为NO7355577，开具内容：收据，入账日期：2006年11月5日，交款人：徐公俊，收款方式：工程抵款，金额：肆拾柒万叁仟壹佰元整（473100元），收款事由：A0126.0128.0130房款。因该收据遗失，且徐公俊已去世，由其妻贾桂梅代为办理购房合同更名事宜。在此本人声明该收据作废，并以此遗失声明办理相关业务。日后该收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。

特此声明

声明人：贾桂梅（身份证号：412727194704100427）

2023年11月18日