一、参保范围

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加城镇职工医疗生育保险。

二、参保缴费标准

1.自2019年12月31日起，国家机关和其他财政全供单位参加基本医疗保险缴费费率为8.4%（单位6.4%、个人2%），其他参保单位参加职工基本医疗保险缴费费率为8.6%（单位6.6%、个人2%），每月按时向税务部门缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

2.大额补充医疗保险费由用人单位和职工按年共同缴纳，缴费标准为每人每年150元（用人单位和职工各缴纳75元）。

三、医疗待遇

（一）基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。

基本医疗保险统筹基金起付标准为600元，参保职工住院医疗费用基金支付比例为在职职工85%、退休人员90%。在本地三级定点医疗机构及转往省内定点医疗机构就医报销比例降低5%，转往省外定点医疗机构就医报销比例降低10%。

一个自然年度内进入统筹基金的最高支付限额为55万元，其中，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为8万元，城镇职工大额补充医疗保险最高支付限额为47万元。

支付比例：参保职工一个自然年度内，超过起付线以上最高支付限额以下，符合医疗保险基金支付范围的医疗费用。大额补充医疗保险基金支付比例为：本地定点医疗机构住院就医，在职职工85%，退休人员90%，三级甲等医院降低5个百分点；省内转诊就医，在职职工80%，退休人员85%；省外转诊就医，在职职工75%，退休人员80%；异地居住退休人员85%。

（二）生育保险待遇。

1.女职工产假期间的生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。国家机关和其他财政全额供给单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴。符合《河南省人口与计划生育条例》规定生育子女，享受188天生育津贴。难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加15天生育津贴。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴。怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。退休女职工符合国家政策生育的，享受生育医疗待遇，不享受津贴。

2.生育医疗费。生育或者实施计划生育手术的医疗费用实行按项目定额支付，不足定额据实支付，相关费用不纳入基本医疗保险基金最高支付限额，具体标准为：围产期保健费 200元，流产100元，引产800元，顺产1400元，剖宫产2800元，剖宫产合并其他手术（非剖宫产并发症）2800元。

3.计划生育手术费。输精管结扎500元，输卵管结扎500元，上环60元，取环60元。

4.参保男职工配偶无工作单位且符合国家计划生育政策生育的，从生育保险基金中一次性支付生育保险费，标准为定额支付标准的50%。男职工配偶参加城乡居民基本医疗保险的不重复享受待遇。

生育保险费标准为男职工所在统筹地区生育保险基金按规定限额支付生育医疗费定额支付标准的50%。

（三） 门诊重症慢性病医疗待遇。

周口市城镇职工门诊重症慢性病18个病种（详见表格）。

门诊重症慢性病医疗费用，不设起付标准，扣除自费项目费用及乙类费用中个人首自付部分费用后，由城镇职工基本医疗保险统筹基金按80%比例支付，当月支付额度不超过当月定额。须当月使用，不向下月累计。

（四）普通门诊统筹待遇。

从2022年6月30日起施行职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

1.起付标准。基层定点医疗机构普通门诊统筹不设起付标准。二级及以上定点医疗机构普通门诊统筹起付标准按次设定，每次50元。

2.支付限额。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

3.支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

4. 规范个人账户使用范围。主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。②27（刘初 高博）