2023年，周口市医疗保障局大胆探索创新、先行先试、着力攻坚，探索出“4234”工作机制、“三统三保”工作机制及智能场景监控应用体系，实现了全市6505个村卫生室医保刷卡全覆盖，破解了基层医保服务管理难题，有力推动了全市医保事业高质量发展，促进了基层医保服务工作提质增效。
一、改革创新背景
自医保部门组建以来，医保经办服务只有国家、省、市、县四级，乡镇（街道）、村（社区）无专门医保机构，群众须到县（市、区）才能办理医保业务。群众得了常见病、多发病，主要在家门口看病就医，乡镇卫生院、村卫生室发挥了“主力军”作用。自2019年城乡居民基本医保全面取消个人账户、实行门诊统筹以来，村卫生室一直存在无法使用门诊统筹、使用门诊统筹不积极、药品管理混乱的问题。其主要原因，一是基本药物品规相对较少，药品配置不足。二是村医使用乡镇卫生院统一配置药品不能根据市场调整价格，药品拆分售卖不方便。三是村医用药治疗不规范，害怕被处罚，不愿使用门诊统筹。以上原因导致村医不愿使用门诊统筹，药品管理无序，价格不透明。同时，由于村卫生室点多面广、村医法治观念不足、县乡监管力量覆盖不全等原因，在全面推开门诊统筹政策后，如何确保基金使用安全成为医保部门新的课题。
2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。”2021年3月，《中共河南省委河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》强调：“推进服务下沉，乡镇（街道）要明确承办医疗保障管理服务的工作机构，村（社区）要结合实际配备相应数量的专（兼）职工作人员，解决‘最后一公里’服务难题，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。”2022年3月，省医保局印发《推进市级以下医疗保障部门垂直管理试点和经办服务下沉专项工作方案》要求，“推进经办服务下沉。深化医保领域‘放管服’改革， 推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉,坚决打通经办服务 ‘最后一公里’ ，到2022年底前,指导各省辖市、济源示范区医疗保障部门实现乡镇（街道）覆盖率30%以上，村（社区）覆盖率20%以上,建立‘有服务机构、有工作制度、有工作人员、有经办窗口、有系统设备、有统一标识、有事项清单’的医保服务体系。”周口市委、市政府站位全局，决定率先建成农业强市，市委书记张建慧多次暗访调研，强调要实现村卫生室医保卡使用全覆盖，多举措打通医疗服务“最后一公里”。周口市医保局坚决贯彻落实国家、省、市安排部署，大胆创新、着力攻坚，着力提高乡村两级医保经办服务能力，扎实推进城乡居民参保征缴扩面工作，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，逐步完善基层医保服务体系，探索出具有周口特色的医保模式。
二、主要做法
1.站位全局，服务中心，确保村卫生室医保刷卡全覆盖
周口市医保局高度重视村卫生室使用医保卡工作，聚焦“方便群众就医看病，实现群众在家门口能刷医保卡”目标任务，多次研究部署，出台经办服务下沉、医保待遇享受、加强政策宣传等措施。结合国家医保信息平台上线工作，积极与卫生健康部门对接，实现乡镇卫生院、村卫生室医保网络与卫生健康VPN系统有效对接，逐步推进医保信息系统专网建设，畅通医保报销信息渠道，做好实现村村能刷医保卡的基础工作。为推动工作落实，该局采取领导班子成员分片包干方式，组成专项督导组，持续开展督导调研，多次印发督导工作通报，通报各县（市、区）工作进展及典型经验做法，形成“比、学、赶、超”的工作氛围。
2.大胆探索，积极尝试，医保服务实现多点突破
在实现医保信息村村畅通、门诊统筹村村能结算的基础上，周口市医保局围绕做实服务、加强管理等开展一系列探索。探索开展经办服务下沉，完善经办服务。结合国家、省医保局经办服务下沉指导意见，推动医保经办服务下沉至乡、村两级，探索在乡镇卫生院、村卫生室设立医保服务中心（站），由乡、村两级医疗机构承办医保经办业务。探索村卫生室门诊统筹用药规范化管理。着力破解村卫生室药品少、村医自行采购药品管理混乱和群众不能在村卫生室享受集采药品红利等问题，探索村卫生室药品统一由乡镇卫生院采购、村医根据使用习惯上报药品品种、逐级汇总采购等措施，进一步规范药品使用。探索实行智能化基金监管模式。充分利用国家医保信息平台监管子系统，推广医保智能场景监控应用体系，在医患无感知、不增加其额外负担的前提下，发挥数字化优势，进行智能监管，有效解决门诊统筹使用不规范和违规违法套取医保基金的问题。
3.认真总结，提炼特色，三项工作机制亮点突出
在前期大量实践探索的基础上，经过认真总结经验做法，持续巩固完善工作成果，形成了“4234”工作机制、“三统三保”工作机制及智能场景监控应用体系。
“4234”工作机制。“4234”工作机制即明确4项工作目标，打造2个工作阵地，建立3个档案，公示4项内容。4项工作目标即全民参保应保尽保、门诊重症慢性病卡应办尽办、医保待遇应享尽享、医保惠民政策应知尽知。2个工作阵地即依托乡镇卫生院、村卫生室，建立乡镇医保服务中心和村医保工作站。建立3个档案即建立居民参保档案、慢性病管理和医疗救助待遇落实档案。公示4项内容即公示居民参保情况、慢病卡办享情况、医疗救助待遇享受情况和医保惠民政策。②27（未完待续）
