（接上期）

“三统三保”工作机制。“三统”即统一购药、统一出入库管理、统一结算。统一购药，由乡镇卫生院统一为辖区定点村卫生室采购医保目录药品，集采药品应采尽采。优选配送企业，确定配送能力强、信誉高的药品企业，送药到乡到村。统一出入库管理，各乡镇卫生院依托医院药品管理系统，建立村卫生室用药网上药库，设置专岗专职人员，负责村卫生室用药出入库统一管理，随时抽查，做到账实相符。统一结算，村卫生室报量用药，不预付资金，直接用药。乡镇卫生院与药品配送企业约定按月支付药品采购资金。“三保”即保障供药、保证门诊费用降低、确保医保基金规范使用。保障供药，集采药品进村，应采尽采，医保目录药品占比超70%。保证门诊费用降低，通过规范诊疗，实现居民门诊费用明显降低。确保医保资金规范使用，统一出入库管理，防止虚开药品、串换药品问题发生。

智能场景监控应用体系。依托医保信息骨干网，搭建医保智能场景监控平台，将医保监管由人工转变为智能，实现数据汇总、整理分析、预警提示、智能抓拍、审核违规行为等功能，采用“视频监控+人脸识别”技术，精准识别“冒名就医”“虚假就医”等骗保套保行为，建立起“事前预警、事中控制、事后追溯”的全过程智能监管体系。

“4234”工作机制、“三统三保”工作机制实施后，部分村医出现抵触心理，担心工作量上升、收入降低。为进一步激发村医工作积极性，建立激励约束机制，周口市医保局把保障村医收入不降低、提高村医参与积极性作为工作重点。村医收入主要有医疗服务收入和签约服务收入。在医疗服务方面，该局通过分配一般诊疗费，合理补偿村医的医疗收入；在签约服务方面，将费用分配与参保服务费、慢性病服务费、医保待遇落实服务费、医保政策宣传服务费挂钩，建立激励机制。该局通过实施种种机制，发挥政策叠加效应，增加村医收入，有效保障村卫生室收入不降反增、收入更加阳光透明，村医积极性大幅提升。

4.全市推广，全面覆盖，基层医保服务体系逐步完善

“4234”工作机制、“三统三保”工作机制及智能场景监控应用体系相关经验做法被省委改革办采编，市委书记张建慧、副市长刘颖多次听取汇报，批示全市推广。2023年3月、10月，市政府两次组织召开沈丘县现场会，推广“4234”工作机制、“三统三保”工作机制及智能场景监控应用体系。为推动集采药品进基层，建立健全集采管理使用及监督处罚长效机制，周口市医保局联合市委改革办印发《周口市药品医用耗材集中带量采购管理办法（暂行）》，为进一步落实好集采药品进基层，做实“三统三保”工作提供制度基础。

三、取得成效

“4234”工作机制、“三统三保”工作机制及智能场景监控应用体系的实施，实现了群众在基层能办医保业务、能享受医保待遇、能听（看）政策宣传，同时，通过激励约束机制，实现了村医收入稳步上升、药品规范管理、基金运行安全，实现了村卫生室、参保群众、医保服务（基金）三方共赢，得到了市委、市政府高度肯定和认可。2024年3月6日，省医保局党组书记、局长岳文华到周口进行专项调研，拟全省推广。

1.医保脱贫攻坚成果得到持续巩固拓展

“4234”工作机制，完善了乡村两级医保经办机构，保障了各项医保待遇政策落实到位，医保政策宣传深入人心，实现了困难群众应保尽保、慢性病应办尽办、待遇应享尽享、医保政策应知尽知。2023年7月，周口市被国家医保局、财政部、国家乡村振兴局研究确定为全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果15个联系点之一。在全国联系点视频会上，周口市医保局作的工作汇报，得到了国家医保局和省医保局的肯定。

2.医保经办服务能力持续提升

乡镇卫生院、村卫生室设立医保服务中心（站、点）后，周口市医保局认真梳理医保经办业务事项，制定经办服务下沉事项清单，推行业务办理权限下放。目前，乡（镇）医保服务中心可办事项22项，村医保服务站（点）可办事项5项，医保经办业务由群众“跑上来”，真正变为业务“沉下去”，参保群众在家门口即可享受医保服务。

3.群众在家门口看病就医更方便更实惠

实行“三统三保”后，村卫生室医保目录内用药380个品规，占比75%，集采药品140多个品规，占比38%。大量国家、省、市集采便宜药、放心药进入基层，实现了群众在家门口即可享受集采红利。2023年，全市城乡居民门诊统筹村级就诊人次569.52万人次，医疗费用20263.49万元，基本医保支出9709.35万元。2024年1月，全市城乡居民门诊统筹村级就诊人次76.15万人次，医疗费用2211.68万元，基本医保支出1257.64万元。

4.医保基金使用安全高效、合理规范

“三统三保”工作机制和医保智能场景监控应用体系实施后，村卫生室门诊统筹用药管理得到加强，村医诊疗行为更加规范，村医在落实门诊统筹政策时，通过医保内网+“刷脸结算”进行报补，有效防止了虚开、串换药品现象，确保了医保基金使用安全高效、合理规范。

5.城乡居民基本医保参保缴费有作为

“4234”工作机制为签约医生开展全民参保提供了经费保障和激励机制。签约服务费医保基金部分资金用于参保服务费、医保政策宣传服务费，把参保完成工作列为签约服务费补助的重要依据，进一步督促、激励其完成参保任务。“三统三保”促进了集采药品进基层，让参保群众在家门口就能买到便宜药、放心药，充分享受医保改革红利，实现群众理解医保、支持医保的工作局面。两项工作充分发挥政策叠加作用，实现了“1+1>2”的协同效应，有效调动了村医的积极性，引导群众正确认识医保、理解医保、支持医保。截至2024年3月7日，周口市城乡居民基本医保参保缴费任务完成率由落后地位跃升为全省第一方阵。省医保局印发《全省基本医保参保缴费情况通报》指出，要加强台账式管理，借鉴周口市做法，自下而上建立工作台账，把参保工作细化到人。

下一步，周口市医保局将继续完善基层医保服务管理体系，推动基层医保模式持续走深走实，为奋力谱写中国式现代化建设周口实践新篇章贡献医保力量。②27（刘初 王殿鑫）