□记者 邱一帆
医保参保扩面提质增效；实现移动支付、医保码全流程应用；医保经办服务更加温暖，异地就医更加便捷；及时调整医疗服务价格、全面落实药品、耗材集采政策，省下群众“看病钱”；织牢织密医保基金监管网，守好群众“救命钱”……近年来，周口市医保局聚焦为民办实事，着眼于群众高度关注的难点问题，推出一系列医保便民措施，进一步简化手续、压缩时限，创新服务模式，强化基金监管，为参保群众提供更优质、便捷的医保服务，为我市医保事业高质量发展筑牢基础。
医保参保扩面提质增效
医保服务关系民生，参加医保就是“患病时有保障，无病时利他人”。近年来，市医保局多措并举，紧抓落实，强力推进医保参保扩面提质增效，让更多群众享受到国家的医保惠民政策。
针对企业对医保政策知晓率不高的问题，市医保局与企业勤沟通，了解企业在医保办理中的真实诉求，并向企业讲解医保缴费、如何享受医保待遇等相关政策，从知道“怎么办”到明白“为什么这么办”，更加方便企业办理医保参保相关业务。“在特殊企业的参保工作上，我们联合川汇区职工参保科为特殊企业提供代办帮办服务。某单位职工903人全部为残疾人，我们帮助他们做好医保参保登记、医保关系转移接续，保障他们正常享受医保待遇。”市医保局相关工作人员介绍。
“在工作中，我们加强台账式管理，把参保缴费工作细化到人，理清未参保人员状态信息，特别是针对外出务工人员等重点群体精准动员，及时跟踪参保缴费完成情况，做到情况明、底子清。”市医保局相关负责人说。
据统计，截至3月底，我市城乡居民参保929.19万人、职工参保61.39万人，合计990.58万人，参保目标完成率有力提升，居全省第七位。市城乡一体化示范区、淮阳区、鹿邑县、川汇区、西华县、郸城县、太康县城乡居民参保率超过96%。
为群众健康加“码”
“通过使用医保电子凭证，一部手机就能完成预约挂号、就诊、报告查询、药房取药、医保结算等流程，看病就医不用带医保卡、身份证，一‘码’搞定，真方便。”近日，市城乡一体化示范区居民黄文静因脂溢性皮炎来到市中心医院就诊，就医看病的方便快捷令她赞不绝口。医保电子凭证可以理解为电子版医保卡，参保人只需开通电子医保凭证，就可以享受“就医购药不带卡，看病只需医保码”的服务。
惠民生，办实事，解民忧。近年来，市医保局持续加强医保信息业务编码标准数据库动态维护，积极开展移动支付、医保码全流程应用试点建设工作。据统计，截至2024年4月底，我市医保码激活970.37万人，累计激活率达到97.76%，全市医保码结算率为30.9%。
淮阳区通过整合医保业务综合服务终端，加快信息系统改造，将医保结算从传统的刷卡升级为更为高效的面部识别系统，实现了数据“多跑腿”、群众“少跑路”。“参保人无需带卡和手机，‘刷脸’即可完成挂号、结算等环节，实现从‘刷卡、扫码’向‘刷脸’迈进。这种基于生物识别技术的人脸认证不仅增强了医保基金支付的安全性，而且提高了就医结算的便利性。”淮阳区医保局相关工作人员介绍。
医保经办服务更加温暖
跨省异地就医备案、医保费用报销……不知不觉中，周口人发现，原来需要“两地跑”的事儿也能跨区域办理，越来越多的医保业务在“家门口”就能办理。
“异地就医直接结算解决了我的大问题。之前我也在外地看过病，那时手续繁琐，需要拿一堆票据回家报销，费时费力。现在好了，在国家医保服务平台APP上备案后立刻就通过了，可以轻松异地就医。”川汇区参保人小高说，今年3月份，他去天津游玩时突发胃炎，到天津市第一中心医院看病，直接使用医保卡就可以结算，再无“报销难”的问题。
市医保局持续提升异地就医快速备案工作效率，做到线上备案每天不超时、不积压，动态清零。据统计，我市参保人员跨省异地住院费用直接结算率从2021年的49%，提升到现在的83.65%；省内异地就医住院费用直接结算率从2021年的60%，提升到现在的89.68%，切实减轻了参保群众异地就医来回奔波、垫付资金压力大的负担。
市医保局积极推进医保经办服务下沉，在周口市中心医院、周口市第六人民医院、周口骨科医院等医疗机构设置医疗保障服务站，让参保患者不出院门即可办理异地就医备案等19项医保业务；在乡镇卫生院、村卫生室加挂医保服务中心（站、点）牌子，实行业务办理权限下放；在全市大力推行“4234”工作机制和“三统三保”管理办法，由群众“跑上来”变为业务“沉下去”，让参保群众在家门口即可享受到医保服务。
省下群众“看病钱”
“我种一颗牙只花了3000多元，种植牙价格下跌了，真的很好，让我以更低廉的价格享受到了更优质的服务。”川汇区居民张小霞感激地说，她的牙齿问题存在多年，但一直没有接受正规治疗。前段时间，她牙痛加剧，才去看医生。医生评估后认为她需要拔掉病牙，重新种植一颗牙。经医生介绍，她了解到种植牙的价格较之前已大幅度下降，询问后才知道医疗服务价格调整了，不少医疗服务的价格都下降了。
市医保局开展的医疗服务价格动态调整，让老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”。据了解，市医保局先后完成8批医疗服务价格调整工作，共新增医疗服务项目135个，修订医疗服务价格102个，取消医疗服务价格96个，B类转归项目13个。“调整医疗服务价格，有力支持了我市各级各类公立医疗机构和公立医疗机构各类学科发展，我市公立医疗机构收入结构有望得到进一步优化。”市医保局相关负责人表示。
积极开展医疗服务价格动态调整的同时，市医保局还严格落实集中带量采购工作，常见病、慢性病、重特大疾病药品和高值医用耗材通过集采价格大幅度下降。据了解，实行集中带量采购后，我市高血压、高血脂、糖尿病药品价格平均每片降至0.2元左右，病人每月药品费用降至10元以内；冠脉支架价格由平均1.3万元降至700元左右，病人人均费用由5.48万元降至3.22万元；人工髋关节价格由平均3.5万元降至平均7000元，置换病人人均费用由4.9万元降至2.38万元，群众负担明显减轻。
守好群众“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，市医保局创新医保基金监管方式，加快构建安全规范、法治高效的医保基金监管体系，不断筑牢医保基金“防火墙”。
市医保局提请市政府印发《周口市关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》，为加大我市医保基金监管执法力度、压实各方监管责任、不断完善长效监管机制提供了坚强制度保障。结合周口工作实际，市医保局整理了共计10大项144小项的《周口市定点医药机构自查自纠问题清单》，划出红线和禁区，查处问题由“闭卷考试”转为“开卷考试”，实现了基金监管从“闭门认定违规”到“开门阳光执法”的突破。市医保局开展了生育保险专项整治，对2020年以来全市生育津贴领取情况进行全面摸排核查，共计排查参保企事业单位813家、参保个人74938人次。
多措并举，全面确保医保基金安全可控、合理使用，基金监管成效更加显著。据统计，2023年，周口市共查处定点医药机构1985家（医院488家、药店1497家），暂停医保服务协议4家，解除医保服务协议10家；追回或拒付医保基金6000多万元，行政罚款1000多万元。
“下一步，我们将持续巩固拓展医保改革成果，锚定医保事业高质量发展这个目标，着力抓好全民参保、待遇保障、重点领域改革、基金管理、集采扩围提质、打击欺诈骗保、法治化信息化建设、经办服务、政策宣传等九项重点工作，以医疗保障高质量发展丰富中国式现代化建设周口实践，在强国建设、民族复兴新征程上谱写周口医保绚丽篇章。”市医保局相关负责人说。②11
