□记者 徐启峰

定点医疗机构申报的补偿总费用同比下降29.6%！定点零售药店医保基金支出同比降低24.15%！

这是2023年4月以来，淮阳区医保局启用医保智能场景监控系统取得的成绩。数字赋能、创新监管，周口医保以科技手段力促医保基金安全运行，精准打击欺诈骗保，有力维护公平正义。

智能场景监控是怎样发挥作用的？今年5月14日，记者前往淮阳区第三人民医院一探究竟。

当天下午，临蔡镇55岁的农民张国宇（化名）来到淮阳区第三人民医院做血液透析。走入诊室前，AI摄像头记录了他的到来，并通过人脸识别技术，甄别出他的身份，从源头上杜绝冒名顶替。接受血液透析前，张国宇称了体重——68.2公斤。4个小时过后，血透结束，张国宇再次称重，下降了两公斤多。当他一身轻松走出诊室时，摄像头再次记录了他的离去。

“智能场景监控系统能够让患者在无感情况下，完成身份识别、诊疗时间、体重变化等全方面的监控，对异常环节发出报警，让不规范医疗行为无所遁形。”淮阳区医保局工作人员介绍。

张国宇是肾衰竭五期（尿毒症）患者，近一年半以来，隔天就要做一次血透。门诊血液透析，国家医保限额标准是7000元/月，每年补助8.4万元。通过医保报销，张国宇现在每个月只需花500多元。血透室医生说：“现在他能享受基本医保和大病保险，下个月他将达到医疗救助标准，报销比例将进一步提高到97%，一个月血透，个人只需要花100多元。”

个人报销比例越高，医保基金支出就越多。医保基金是参保患者的强大靠山，而在一些不法医疗机构眼里，医保基金是“唐僧肉”，想尽办法也要剜下来一块，“虚假治疗”“冒名就医”等骗保行为禁而不止。周口市医保局率先在全省启动医保智能场景系统建设，就是要拧紧医保基金的安全阀，堵住骗保漏洞，斩断贪婪之手。

2023年年初，市医保局以淮阳区为试点启动医保智能场景监控建设，结合我市实际情况，探索总结出“3053”工作模式，即建成经办机构、乡镇（街道）、村（社区）医保基金监管“3级骨干网络”；实现“两定”（定点医院、定点药店）医药机构监管“0盲区”；重点监控住院、康复理疗、血透、药店购药、村级门诊“5个场景”；有效规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担，实现医疗、医保、医患“3”方共赢。

经过全力建设，截至目前，周口智能场景监控建设覆盖全市两定医药机构1242家，实现定点医药机构开展住院、血液透析、康复理疗、药店购药、村级门诊“5个场景”全覆盖。其中淮阳区作为周口智能场景监控系统试点地区，在全省第一个实现县、乡、村三级监管网络全覆盖，有效控制了医保基金不合理增长，自2023年4月医保智能场景监控启用以来，已累计发出稽核预警4182条，核实了疑似挂床情况共2530人次，分解住院96人次，并成功拒付或追回医保基金共计685.33万元。

自2023年以来，周口市医疗保障局按照“试点先行，整体推进”的模式有序推进智能场景监控系统应用工作，通过人脸识别技术建立了多维度、全方位事前预警、事中控制和事后分析应用服务，提升了参保患者就医、购药全过程真实性监督效能，进一步规范了医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，医保基金支出呈明显下降趋势，很大程度减轻了患者负担。

下一步，周口市医疗保障局将继续按照国家局和省医保局要求，积极调度推进智能场景监控建设工作，以信息化为支撑，切实守好群众的“看病钱、救命钱”，为全省智能场景监控建设的推广探索引路。②6