□ 记 者 徐启峰

通讯员 徐顺利 豆孝东 文/图

医保服务点下沉到村级诊所，村民不出村看病，门诊统筹可报销60%，医保服务贴身更温暖，群众获得感更强；智能场景监控覆盖全区“两定”机构，全程监控五大医疗场景，有效堵住欺诈骗保漏洞，医保基金支出下降明显。

2023年4月，对于淮阳区医保事业发展来说是一个值得铭记的时间。当月，淮阳区医疗保障局从医保工作的重点、痛点出发，落地实施村级门诊统筹，打通医保服务的“最后一米”，同时正式启动医保智能场景监控系统，管好医保基金的“每一分钱”。目前，由于各项措施落实到位，群众得到了真正实惠，基金得到了有效监管，彰显了人文关怀，维护了公平正义，社会各界对医保工作的满意度不断提升。

村级门诊统筹：打通服务的“最后一米”

怎样让医保服务直达老百姓的“家门口”，方便群众就近看病、报销？淮阳区医疗保障局的做法是加快促进村级门诊统筹落地实施。

为进一步提高村级门诊统筹服务质量，2023年年初，淮阳区医疗保障局对全区996个村卫生室开展了集中业务培训，并成立19个工作组定点分包各乡镇，进行常态化巡回业务指导，确保门诊统筹工作全面覆盖，为高质量开展村级门诊统筹提供坚实支撑。

在扎实做好村级门诊统筹报补工作的过程中，淮阳区医疗保障局积极推行医保结算新方式，铺设医保专网，实现村级卫生室医保专网+“刷脸”报补，为“能报补”奠定基础，为“会报补”提供支持，为“想报补”创造条件，有效激发了群众主动报补的积极性。

目前，淮阳区医疗保障局已建立村级门诊统筹报补工作长效机制，村级门诊统筹医保基金每月5日按时拨付到位。自2023年4月份至2024年4月份，全区996个村卫生室村级门诊统筹结算共报补153.72万人次，医疗总费用4523万余元，报补总费用2773万余元，村级一般诊疗费748万余元，村级门诊统筹医保基金支出3521万余元，已全部拨付到位，充分调动了村医的工作积极性，让群众在“家门口”就能享受到优质医保服务，打通了医保服务群众的“最后一米”。

村级门诊统筹给参保群众带来了实实在在的好处，他们如今村里卫生室看病拿药，当场就能报销，方便快捷。很多常用药品是国家医保集采药，价格实惠，报销比例也由2023年的50%提高到现在的60%，群众看病花钱越来越少、满意度越来越高。

智能场景监控：管好基金的“每一分钱”

2023年4月份，淮阳区医疗保障局启动医保智能场景监控系统，以科技手段筑牢医保基金安全防线，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管，为全市乃至全省推进医保基金监管制度体系改革积累了经验。

淮阳区医疗保障局构建了全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”。打造融合线上与线下资源、将日常审核与专项检查相结合的创新型医保监管模式。在定点医院，通过安装收费窗口及住院部出入口的先进人脸抓拍摄像头，实现了对进出人员的全天候实时视频监控与人脸识别，从而对潜在的欺诈骗保行为施加强有力的威慑。创新“3053”工作模式，筑牢医保基金监管“防控网”。“3053”工作模式，即率先建成经办机构、乡镇（街道）、村（社区）医保基金监管“3”级骨干网络，实现“两定”（定点医院、定点药店）医药机构监管“0”盲区，重点监控住院、康复理疗、血透、药店购药、村级门诊“5”个场景，有效规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担，实现医疗、医保、医患“3”方共赢。

截至目前，淮阳区医保智能场景监控建设已覆盖所有“两定”机构和996个村卫生室及诊所，是全省第一个实现县乡村三级监管网络全覆盖的区县。医保智能场景监控系统的落地应用，把事后稽核关口前移，深化了源头治理，对医疗机构过度治疗、虚假治疗、分解住院、挂床住院、串换药品、医保卡套现、冒名就医等违法违规行为起到了强大震慑作用。自医保智能场景监控系统使用以来，淮阳区医疗保障局累计发出稽核预警4182条，核实疑似挂床住院2530人次、分解住院96人次，并成功拒付或追回医保基金共计685.33万元，显著提高了医保基金的监管效能，抑制了医保基金的无序增长。截至目前，全区定点医疗机构申报的补偿总费用同比下降了29.6%，人均总费用降低了13%，人均申报补偿费用减少了16%，定点零售药店的医保基金支出同比降低了24.15%。在村卫生室实施的“刷脸结算”系统使得村卫生室日就诊量提升了34.5%，占到村卫生室总日就诊量的70%以上。

雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。淮阳区医疗保障局党组书记、局长王伟表示：“下一步，我们将进一步把村级门诊统筹、智能场景监控做深做实，让医保服务更有温度、基金监管更有力度，持续不断打造群众满意的淮阳医保。”②25