周口市医疗保障局牢牢把握“优化医疗保障公共管理服务”这个战略着力点，结合区域特点、医保发展实际，认真理清发展思路，精准发力，补齐短板，大胆尝试，探索“4234”工作机制、“三统三保”工作机制，推行智能场景监控应用，逐步形成亮点突出的管理服务机制体制，有效破解了基层医保系列难题，着力打造基层医保服务新模式。
一是站位全局、服务中心，村村开通门诊统筹。周口市医疗保障局紧紧围绕“方便群众就医看病，实现群众在家门口能刷医保卡”目标任务，结合国家医保信息平台上线工作，积极推动乡（镇）卫生院、村卫生室医保网络与卫生健康VPN（虚拟专用网络）系统有效对接，大力推进医保信息专网建设，畅通信息渠道，夯实村村能刷医保卡、村村门诊统筹能结算的基础工作。为推动工作落实，该局采取领导班子成员分片包干方式，组成专项督导组，以“四不两直”方式开展督导调研，印发多轮督导工作通报，形成“比、学、赶、超”的氛围。2024年上半年，村级门诊就诊370.14万人次，医疗费用11638.21万元，基本医保支出6585.19万元。
二是大胆探索，积极尝试，管理服务实现多点突破。在医保信息村村畅通、门诊统筹村村能结算的基础上，围绕做实服务、加强管理等，周口市医疗保障局开展了一系列实践探索。第一，探索开展经办服务下沉。该局结合国家、省医保经办服务下沉指导意见，探索设立乡（村）医保服务中心（站），着力完善乡、村两级经办服务体系。由乡（镇）卫生院、村卫生室承办医保经办业务，明确经办服务事项、办事流程等，做到制度、事项、流程上墙公开。第二，探索村卫生室门诊统筹用药规范化管理。该局聚焦破解村医自行采购药品管理不规范、乡（镇）卫生院配置药品少和群众不能在村卫生室享受集采药品红利等问题，探索村卫生室药品由乡（镇）卫生院统一采购，建立医保药品目录药品、集采药品清单，村医根据使用习惯上报药品品种，逐级汇总采购，加强药品进销存管理。第三，探索实行智能化基金监管模式。该局充分利用国家医保信息平台监管子系统，推广医保智能场景监控应用，在医患无感知、不增加额外负担的前提下，发挥数字化优势，进行智能监管，有效解决门诊统筹使用不规范和违规违法套取医保基金的问题。
三是认真总结，提炼经验，形成三项工作机制。第一，“4234”工作机制。“4234”工作机制，即“明确4项工作目标、打造2个工作阵地、建立3种档案、公示4项内容”。“4项工作目标”，即全民参保应保尽保、门诊重症慢性病卡应办尽办、医保待遇应享尽享、医保惠民政策应知尽知；“2个工作阵地”，即依托乡（镇）卫生院、村卫生室，建立乡镇医保服务中心和村医保工作站；“建立3个档案”，即建立居民参保档案、慢性病管理和医疗救助待遇落实档案；“公示4项内容”，即公示居民参保情况、慢病卡办享情况、医疗救助待遇享受情况和医保惠民政策。2023年7月，我市被国家医保局、财政部、国家乡村振兴局联合研究确定为全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果15个联系点之一。在全国联系点视频会上，周口市医疗保障局作了专题汇报，得到了国家医保局和河南省医保局的肯定。第二，“三统三保”工作机制。“三统”为统一购药、统一出入库管理和统一结算。统一购药，由乡（镇）卫生院统一为辖区定点村卫生室采购医保目录药品，集采药品应采尽采。优选配送企业，确定配送能力强、信誉高的药品企业，送药到乡到村。统一出入库管理，乡（镇）卫生院依托医院药品管理系统，建立村卫生室用药网上药库，设置专岗专职人员，负责村卫生室用药出入库统一管理，随时抽查，做到账实相符。统一结算，村卫生室报量用药，不预付资金，直接用药。乡（镇）卫生院与药品配送企业约定按月支付药品采购资金。“三保”为保障供药、保证门诊费用降低、确保医保基金规范使用。保障供药，集采药品进村，应采尽采，医保目录药品占比提高到70%以上。保证门诊费用降低，通过规范诊疗，实现居民门诊费用明显降低；确保医保资金规范使用，统一出入库管理，防止虚开药品、串换药品问题发生。截至目前，我市198家乡（镇）卫生院、6229个村卫生室用上600余种集采药品，金额2337万元，各类常见病、慢性病集采药品价格降幅50%左右，有效减轻了基层群众药费负担。第三，智能场景监控应用。该局依托医保信息骨干网，搭建医保智能场景监控平台，将医保监管由人工转变为智能，实现数据汇总、整理分析、预警提示、智能抓拍、审核违规行为等功能，采用“视频监控+人脸识别”技术，精准识别“冒名就医”“虚假就医”等骗保套保行为，建立起“事前预警、事中控制、事后追溯”的全过程智能监管体系。以淮阳区为例，2024年上半年定点机构住院病人75626人次、住院费用33836万元、住院报补费用22208万元、平均报补率65.7%，较上年同期分别下降5.2%、17.7%、20.3%、3%。血透、购药、住院、康复理疗、门诊5大场景全覆盖监管，控费效果明显。
四是全市推广，全面覆盖，基层医保服务体系逐步完善。“4234”工作机制、“三统三保”工作机制和智能场景监控应用，被河南省委改革办采编，周口市委、市政府要求全市推广。为推动集采药品进基层，建立健全集采管理使用及监督处罚长效机制，周口市医疗保障局联合周口市委改革办印发了《周口市药品医用耗材集中带量采购管理办法（暂行）》。目前，我市所有县（市、区）全面推广“4234”工作机制，落实“三统三保”工作机制，推行智能场景监控应用，村医成为医保的服务员、宣传员，架起医保和人民群众的“连心桥”，一张以村医为“主力军”的医保服务网逐渐形成，基层医保服务体系逐步完善。
村卫生室门诊统筹、“4234”工作机制、“三统三保”工作机制和智能场景监控应用，实现了群众在基层能办医保业务、能享受医保待遇、能看到政策宣传的医保服务体系。通过激励约束机制，实现了村医收入上升、药品规范管理、医保基金运行安全，实现了村医、参保群众、医保三方共赢。具有周口特色的基层医保模式成效初显，赢得了群众的口碑，获得了社会认可，有力助推了周口医保事业的高质量发展。②25（刘初 郭昕）
