11月21日，在河南省医保待遇保障政策培训会上，有关负责人对国务院办公厅发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》进行了解读。

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》包括哪些内容？

主要内容有：一是完善激励约束机制。提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，并为修复变动待遇等待期提供了途径。二是健全精准扩面机制。在全国推进建设“一人一档”全民参保数据库，助力各地精准参保扩面。三是完善宣传动员机制。广泛动员各单位，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。四是强化部门协同机制。进一步明确各部门在参保工作中的职责，强化工作联动。五是完善信息共享机制。依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享，各部门协同推动参保扩面工作。六是建立组织领导机制。把坚持和加强党的领导贯穿到参保各方面，各部门要按照职责分工，强化系统联动。七是完善资金保障机制。各地按规定落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》出台后，职工医保个人账户家庭共济有什么新规定？

一是共济范围进一步扩大到近亲属。职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保费。其中，按照《中华人民共和国民法典》规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，还可以在报销医疗费用时，使用关联的职工医保参保人的个人账户资金。二是共济地域进一步扩大。2024年年底前力争实现所有省份省内跨统筹区个人账户共济，2025年将加快探索推动跨省个人账户共济。需要说明的是，职工医保个人账户里的钱可以共济，但是卡（码）不能共用。

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》是如何加强居民医保参保人员的门诊保障的？

我国基本医保普遍建立了门诊统筹，包括两个方面，一是门诊慢特病保障，比如高血压、糖尿病，以及肿瘤门诊放化疗、透析等，参保人只需要按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定后就可以享受，报销一般参照住院执行。二是普通门诊统筹，普通门诊统筹按费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，居民医保主要依托基层医疗机构开展服务，报销比例从50%起步。

“两个激励机制”是指什么？

“连续参保有激励”。对连续参加居民医保满4年的群众，从第五年起，每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额至少1000元。

“医保基金零报销有激励”。对于当年没有使用医保基金的参保群众，第二年提高大病保险最高支付限额至少1000元。

“对断保人员的约束机制”是指什么？

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。固定待遇等待期、变动待遇等待期发生的医疗费用医保将不予报销。

如何判定断保？

参保人连续参保已满2年但中断缴费时间超过3个月的或连续参保不足2年，算作断保人员。每多断保1年，指中断缴费时间超过3个月或居民没有缴纳相应年度医保费。居民医保中断若干年后直接选择参加职工医保，需执行职工医保参保的等待期政策。

（记者 邱一帆 整理）