□记者 徐启峰 王吉城

本报讯 8月20日，家住淮阳区新站镇的肾衰患者雷某到该区中医院进行血透治疗。血透室的AI摄像头悄无声息地记录下了他治疗的全过程：进出医院门、透析前后称体重以及接受治疗的情况。

“如果人脸认证不通过或者患者治疗时间过短，都会在医保监控系统自动产生预警信息，我们将及时核查是否存在冒名就医或医疗行为不规范的问题。”淮阳区医疗保障局（以下简称淮阳区医保局）副局长杨国杰说。

长久以来，两定机构（定点医院、定点药店）医疗监管存在点多线长面广、监管力量不足、取证困难等问题，造成骗保行为屡禁不止、医保基金大量流失。推进国家医保智能监控系统建设是攻克这一痼疾的良方，按照“试点先行，逐步扩面”的思路，周口市医保局选取淮阳区作为推行智能场景监控系统的试点，筑牢医保基金“第一道防线”，守好参保人的救命钱。

今年以来，淮阳区医保局组织精干力量，全面开展智能场景监控系统建设工作。铺设医保专网，率先在周口市完成医保经办机构、镇办街道、村（社区）的医保三级骨干网络全覆盖，解决智能场景监控设备必须连接医保内网问题；针对乡镇卫生院与村级卫生室数量多、IP地址数量缺口大问题，淮阳区医保局积极与周口市医保局、网络运营商合作，争取到了足量IP地址以备使用；从定点医药机构的立场进行深入剖析，加强沟通交流，利用以点带面、典型带动推进系统建设，如周口市第一人民医院带动区直医院，王店卫生院带动乡镇卫生院，敦促两定医疗机构配合网络搭建，主动接受监管；督促部分定点医药机构按国家标准进行HIS（医院信息系统）改造。

短短两个月时间，医保智能场景监控系统覆盖了淮阳区所有的公立医疗机构（25家），随后逐步伸向村卫生室。截至目前，全区996家村卫生室及诊所已全部安装医保智能服务终端，应用实施工作正逐步展开。

淮阳区医保智能场景监控系统通过数据汇总、整理分析，对比大数据规则库拟定预警规则，智能抓拍、分析、审核违规行为等技术手段，倒逼医疗机构加强行业自律，主动优化出入院标准和诊疗、治疗收费等医疗行为。智能场景监控系统的应用，把事后稽核关口前移，深化了源头治理，对医疗机构“过度治疗”“虚假治疗”“分解住院”“挂床住院”“串换药品”“医保卡套现”“冒名就医”等违法违规行为有较大震慑作用，有效减少了医保基金损失。

淮阳区智能场景监控系统首先瞄准医保套支重灾区，如住院、透析、康复理疗等重点场景。住院场景方面，截至7月份，总下发任务数1386次，查床7673人次，发现疑似挂床2877人次、分解住院112人次，淮阳区医保局稽核中心正根据以上疑点数据，分批分类进行实地稽核，已稽核疑似挂床2355人次、分解住院79人次。全区25家开展医保智能场景监控医疗机构的住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康复理疗场景4月份上线，全区康复理疗人次环比3月份下降37.2%，支出费用环比3月份下降58.88%。血透场景5月份上线应用，部分医院血透医保支出环比4月份下降35%，效果极为明显。

自智能场景监控系统上线以来，淮阳区医保基金支出呈逐渐下降趋势。3月份全区医保基金支出6937万元，至7月份，支出下降到5195万元；人均住院费由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控费效果明显。

淮阳区医保局党组书记、局长王伟介绍：“下一步，我们将持续深化应用场景，将医保智能场景监控系统由目前的住院、透析、康复理疗重点场景扩展到门诊、检验等场景，加强监控医疗流程中的各个环节，提升医疗安全与质量；另一方面，加强与卫健、公安、纪检等部门的协同，形成工作合力，规范医保基金使用行为。”②2