吴亮亮于2016年3月13日在河南万达置业集团有限公司交纳11#认筹金人民币壹万元整（10000元）（票号4917204），因本人保管不善导致遗失，现声明该收据号码第二联原件作废，不再作任何有效依据，特此声明。由此产生的后果本人承担。

　　声明人：吴亮亮

　　2016年10月10日