1.近两年来，您及家人到医院就诊过多少次？

　　A、0次B、1至3次  C、4至6次D、7次及以上 

　　2.您到医院就诊的原因是：

　　A、离家近，很方便B、受院方广告宣传影响，想试一试  C、听朋友介绍推荐D、院方提供的医疗服务符合自身需要  E、其他（自行填写）

　　3.在对多家医院进行对比选择时，以下哪个因素对您有着决定性的影响？

　　A、医疗设备较为先进B、收费合理透明  C、院方有“权威专家”D、如果发生纠纷，院方能重视并快速处理  E、其他（自行填写）

　　4.您对“权威医院”、“权威专家”、“XX第一人”、“XX协会常务理事”等宣传介绍如何看待？ 

　　A、医院的营销手段，正常B、严重怀疑真实性，反感C、宣传介绍是真的，相信D、无所谓，不影响就医选择 

　　5.在医院就诊环境温馨化、人性化设计上，您最看重哪个方面？

　　A、就诊路径是否清晰明了，医务人员态度是否和蔼、用语是否规范、回答是否准确B、在履行告知义务方面，温馨提示、警示标识是否齐全、准确、有效C、候诊区域相关设施设备是否齐全，是否充分考虑到了患者及其家属的相关需求 D、是否建立有较完善的纠纷快速和解制度并进行了有效公示E、其他（自行填写） 

　　6.您认为哪家医院管理最规范（打勾）？哪家医院管理最混乱（打叉）？

　　A、周口市中心医院 B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院 E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院 U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　7.您认为哪家医院的诚信度较高？（好的打勾，不好的打叉）

　　A、周口市中心医院B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　8.您认为哪家医院的医疗服务环境最温馨、最人性化？（好的打勾，不好的打叉）

　　A、周口市中心医院B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　9.在您及家人就诊过的医院中，您认为哪家医院的收费最透明？（好的打勾，不好的打叉）

　　A、周口市中心医院B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　10.在您及家人就诊过的医院中，您对哪家医院的医疗服务质量最满意？（好的打勾，不好的打叉）

　　A、周口市中心医院B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　11.在您及家人就诊过的医院中，您对哪家医院的医后服务措施最满意？（好的打勾，不好的打叉）

　　A、周口市中心医院B、周口市中医院C、周口市第二人民医院D、周口市第五人民医院E、周口市眼科医院F、周口市妇幼保健院G、周口市人民医院H、周口市第三人民医院I、项城市第一人民医院J、商水县人民医院K、沈丘县人民医院L、西华县人民医院M、扶沟县人民医院N、太康县人民医院O、郸城县人民医院P、淮阳县人民医院  Q、鹿邑县人民医院R、周口协和骨科医院S、周口博爱医院T、周口口腔医院U、周口妇产医院V、周口手外科医院W、周口五官科医院X、周口豫生医院Y、周口中西医结合医院Z、其他（自行填写）

　　12.您及家人是否与医院发生过纠纷？

　　A、发生过（详细情况）B、没有 　　13.您及家人与医院间的纠纷因何而起？

　　A、层层收费“宰客”B、收费标准不透明C、重复检查，重复收费D、药品加价，高出普通药房很多  E、其他（自行填写）

　　14．您认为导致纠纷的最直接原因是什么？

　　A、误诊B、大处方C、院方对明知可能发生的后果事先不充分提醒、告知D、医疗服务态度差，缺乏应有的职业道德、责任心E、其他（自行填写）

　　15．针对医院的整体医疗服务质量，您的评价是：

　　A、非常满意B、满意C、基本满意D、不满意 

　　16．针对专科医院（如男科、妇科、眼科、口腔科等），您认为各医院目前普遍存在、亟待改善的最大问题是：

　　A、虚假宣传严重，行业诚信度偏低B、医生素质参差不齐，“权威专家”水分大C、小病说成大病，故意拖长治疗时间以牟取暴利D、故意开大处方，而且药价虚高E、其他（自行填写）

　　17．针对整容行业，您认为各医院目前普遍存在、亟待改正的最大问题是什么？

　　A、夸大宣传“人造美女”，整形效果远没吹嘘的好B、价格混乱，整个行业缺乏统一价格调控机制C、隐瞒资质，超范围经营，存在安全隐患D、职业道德和社会责任感差，对待消费纠纷敷衍推托E、其他（自行填写）

　　18．您的年龄是：

　　A、16周岁至25周岁B、26周岁至35周岁  C、36周岁至45周岁D、46周岁至55周岁E、55周岁以上

　　19．您的职业是：

　　A、政府机关公务人员B、国有企业、事业单位工作人员 C、民营、私营企业工作人员D、自由职业者E、其他（自行填写）

　　20、您需要在哪些疾病方面得到就医或健康指导，本报将为您提供相应帮助：

　　A、高血压、心脏病B、糖尿病C、内科D、妇科E、儿科F、耳鼻喉科G、胃肠科H、牙科I、眼科J、肿瘤科K、肾病科L、外科M、皮肤性病科N、美容科O、其他（另写）

　　近年来，我市医疗服务行业快速发展并取得了令人瞩目的成绩，但乱检查、乱收费、服务态度差、小病大医、纠纷快速和解机制不完善等问题也相对突出，并在一定程度上影响到整个行业的持续健康发展。

　　为了了解我市医疗机构在保护消费者（患者）合法权益方面的现状，提高医疗机构服务民生能力，周口日报社医药卫生工作部将在每周三的《周口日报·医药卫生》版和每周五的《周口晚报·健康周刊》开展“医院好不好，大家说了算”调查专栏。

　　为了确保调查的真实性，请您根据自己的实际情况答题。并请留下您的联系方式，和您最想对本报详细介绍的就诊故事和想要发表的意见、建议。您的参与，不仅是对自身权益的保护，也有助于医疗机构提高服务质量。调查所涉及到的个人资料，我们将为您保密。

　　本活动将持续至6月底，每位公民均可参加。我们将根据收集到的反馈情况，向社会公布调查结果，对大家普遍反映良好的医疗单位进行正面宣传报道，对被举报有医疗质量不高、服务态度较差、医院管理混乱的单位进行跟踪曝光。　　

　　医药卫生工作部联系方式：

　　13592220126

　　13949993566

　　13592239208

　　邮箱：zkrbwsb@126.com

　　地址：周口大道报业大厦508室医药卫生工作部

　　您可以按照以下的调查表格依次填写，也可以根据自己需要有选择地填写，寄给本报，或发至邮箱，或直接电话联系。

　　再次感谢您的参与！

　　周口日报社医药卫生工作部

　　2012年5月4日