近年来，周口市医保局积极贯彻落实国家、省医保支付方式改革工作部署，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，于2021年全面启动DRG支付（按疾病诊断相关分组付费）方式改革三年行动计划，2023年实现DRG付费医疗机构、DRG病种覆盖率、DRG付费医保基金全覆盖，促进医疗机构真正提供高性价比的医疗服务，初步完成了从“数量”付费到“质量”付费的转变，将改革红利有效惠及广大群众。

完善体制机制 高效推动改革

一是成立领导组织。成立常务副市长任组长，分管卫生健康工作副市长任副组长，医保、财政、卫健等部门主要负责同志为成员的市医保支付方式改革领导小组，领导小组办公室设在市医保局。市医保局成立DRG付费改革工作专班，工作专班下设综合组、信息组、经办组3个小组，高位统筹协调推进改革。

二是搭建制度体系。该局制订《周口市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施办法（试行）》，明确了DRG付费基本原则、总额预算、病组点数、基金结算、监管与考核等要求，为DRG付费提供政策依据。该办法是DRG付费的纲领性文件，同步出台周口市DRG付费医保经办管理规程等若干配套政策，形成全流程管控的DRG付费制度体系，搭建起政策“大厦”的四梁八柱。

三是建立专家团队。推进改革之初，该局组建市DRG付费改革专家库，专家库成员648名，均为副主任医师及以上职称人员，分布到内、外、妇、儿等各临床专业，并与国家分组方案中26个主要诊断大类（MDC）相匹配，为改革推进提供智力支持。

夯实专业基础 筑牢改革之基

一是搭建专业信息平台。该局引入专业化公司团队，按照国家统一技术规范要求，开发完成DRG付费信息系统，具备数据采集、分组、反馈、基金结算、审核等功能，形成信息系统“中枢”，打通系统信息“壁垒”，实现省医疗保障信息系统、DRG付费信息系统、定点医疗机构信息系统互联互通。

二是科学制订分组方案。该局严格执行国家核心分组规范，在遵循与核心组（ADRG）一致的情况下，结合医学专家论证、数据分析结果和定点医疗机构建议等，以国家CHS-DRG分组方案（1.1版）的628个分组为基础，根据本地历史数据测算形成本地799个细分组方案，进一步提高病例入组率。

三是强化数据采集基础建设。该局做好全市DRG付费医疗机构病案首页和医保结算清单接口改造，满足医保结算清单上传要求，接口改造完成率100%，并能够实现实时上传。通过抽查了解，我市试点医疗机构医保病案首页数据填报准确率98.35%，病案首页数据填报完整率96.38%，病案首页清单数据上传及时率96.38%。

四是建立特殊病例单议机制。为鼓励定点医疗机构收治疑难重症，达到精准付费的目的，该局制定《周口市按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费特病单议流程（试行）》。2022年全市特病单议报送30314份病例，经初审，符合政策支持范围，无需专家审核，不上会直接单议病例2824份，上会单议病例5919份，复审后审核通过病例为4666份，上会病例审核通过比例为78.83%。

医疗服务效率提升 改革成效凸显

一是医疗服务质量和效率得到提升。2022年我市DRG付费医疗机构病案入组率99%，较同期增加4%，医疗机构内部管理进一步加强，病案质量得到提升。城乡居民次均住院天数9.1天（含精神康复、长期住院），较同期下降0.2天，医疗服务效率得到提高。

二是医疗费用过快增长势头得到控制。该局通过DRG付费，规范医疗服务行为，遏制医疗费用不合理增长。据测算，2022年我市DRG付费医疗机构城乡居民次均住院费用7703.72元，较同期减少290.8元，下降率3.64%，城镇职工次均住院费用8147.79元，较同期减少247.25元，下降率2.95%，医疗费用总体呈下降趋势。

三是医保基金安全得到保障。据测算，2022年全市城乡居民医保统筹基金按DRG支付金额相比按项目支付额减少5849.8万元，缓解了部分县（市、区）医保基金运行压力。

四是参保人员就医获得感得到增强。通过实施DRG付费，参保人员医疗费用负担下降，医保报销费用增加，医疗服务质量提升，就医获得感增强。据统计，2022年全市城乡居民医保参保人员实际住院报销比例为61%，同比提高两个百分点。

下一步，周口市医保局会充分发挥DRG付费管理优势，持续推进以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范医疗服务行为，优化资源利用，实现提质增效、多方共赢，在健全DRG付费协商谈判机制、完善DRG本地化分组、建立完善DRG付费监管机制、支持中医药发展等方面持续深化改革。③12（刘初 郭昕）