国内外大量研究表明，CRT/CRTD可恢复心衰患者的心脏同步收缩，改善心脏功能，明显降低死亡率（约30%），是心力衰竭治疗史上一个里程碑式的全新的有效疗法。

　　病例

　　42岁的张女士患有心功能衰竭多年，平日里胸闷气急、出虚汗，下肢浮肿，无法爬楼梯，无法步行超过一条街，稍一活动即气喘、脚软、食欲差，无法平卧睡觉。虽然年龄不大，但是身体条件差，药物疗效不好，也不能耐受开胸手术。幸好，心脏再同步化治疗适合她，但是心内科医生在手术中发现，通过分布于心脏表面的静脉起搏心脏无法使其心脏收缩。经充分研究论证并与患者沟通后，开展了国内第一例经房间隔穿刺行左室心内膜CRTD起搏手术。手术成功，植入起搏器后的张女士恢复良好，病情较前明显好转。

　　解析：

　　心衰患者心脏不协调收缩终有对策

　　葛均波（复旦大学附属中山医院心内科主任、中国科学院院士）

　　心脏处于循环系统的中心，由左右心房和左右心室四个心腔等组成。心脏泵血主要源于心肌细胞的舒缩。当心脏收缩功能下降至不能有效供血时就会发生心衰。慢性心衰是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。多数心衰患者最终的结局是病情逐渐恶化直至死亡，也有一部分患者会发生心脏性猝死（SCD）。

　　据估计，我国至少有400万心衰患者，其中约有15％的心衰患者除了心肌收缩无力外，尚存在心室内部收缩的不同步，后者导致已衰竭心脏不能步调一致地完成射血动作。此时除心脏收缩无力外，心肌的收缩效率也下降，这无异于雪上加霜，使心脏排血量更加减少并加剧心脏的扩大。现有的所有药物对心脏活动的不同步无能为力。

　　近年来心脏的再同步治疗（简称CRT）开创了对这些心衰患者治疗的新纪元，可改善心力衰竭伴左心室室内传导延迟患者的临床预后。所谓心脏再同步化治疗，是医生将两根起搏导线分别放置在心脏的左右两侧心室，然后在皮下埋置一个脉冲发生器，后者通过发放脉冲同时激动左右心室，让左右心室同时收缩，纠正原来的不同步现象，使双室同步收缩以增加心脏排血量从而达到治疗心衰的目的。相对于普通心脏起搏器的单腔和双腔而言，所植入的系统被称为“三腔心脏起搏器”，该疗法称为CRT。医学研究已证明，所有药物都不能预防心衰患者的SCD，自动复律除颤器（ICD）是目前唯一能有效预防SCD的装置，能同时治疗心力衰竭并预防心脏性猝死的脉冲发生器称为CRTD，它包含了CRT和ICD的功能，即功能上相当于CRT+ICD。

　　心衰病人的心脏往往有一些病理改变，比如血管闭塞、冠状窦口位置变异和心肌纤维化等，而无法让常规CRT操作流程发挥作用。根据病人的个体情况，我们选择了现在这个疗法，将第三根电极通过右心房到左心房再到左心室的心腔。这是一个复杂的过程，因为右心房和左心房不通，需要在两房之间开个通路，由于是内科手术，很难确定这个位置，需要熟练运用各种本不是专门用于这个手术的器械。通过复杂的各种器械的交替，确保安全地将电极送入左室。过程复杂而繁琐，需要术者很高的操作技巧及思路，但给患者造成的创伤很小，属于微创手术。

　　CRT延长心衰患者生存期，提高生活质量

　　宿燕岗（复旦大学附属中山医院心内科主任医师、中华医学会起搏与电生理学会常委、起搏学组及CRT工作组副组长）

　　心脏极少罹患癌症，而心力衰竭就相当于心脏的癌症，实际上它比癌症的平均生存期还要短。目前CRT/CRTD的适应证是伴有左室和左右心室不同步的慢性心功能衰竭。CRT/CRTD均是在标准药物治疗无效时所采取的治疗方法，是一项择期手术。

　　既往CRT均用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，即稍事活动或休息时也出现心衰症状的中、重度心衰患者。目前新的临床证据及指南对于符合心电图QRS波增宽，心脏超声显示射血分数<35%的患者，即便其症状并不严重（轻度心衰），也建议其植入CRT，毕竟阻止疾病进程、降低死亡率也是治疗疾病的重要目的而不仅仅是改善症状，正如癌症早期很多患者并无明显症状也要积极治疗一样。

　　国外已有不少的研究中心有个案或单中心的小样本研究，目前正在进行一个国际上较大规模的研究，以期进一步验证该术式的利弊。相信其有很好的应用前景，给心衰患者带来福音。（欣民）